Demande de certificat de non-paiement

(Ce titre est à supprimer dans votre lettre)


Saisir vos nom et prénom

Saisir votre adresse

Saisir votre numéro de téléphone


Saisir le nom de la banque

Saisir l’adresse de la banque


A Saisir le lieu, le Saisir la date


Objet : Demande de certificat de non-paiement

Madame, Monsieur,


Le chèque n° Saisir le numéro du chèque d'un montant de Saisir le montant du chèque en chiffres et en lettres euros établi à mon ordre par Saisir le nom et le prénom de l’émetteur du chèque tiré sur Saisir le nom de la banque de l’émetteur a été rejeté depuis plus de 30 jours pour insuffisance de provision.

Je vous prie donc de bien vouloir m'adresser par retour un certificat de non-paiement afin que je puisse éventuellement faire procéder à une saisie.

Vous remerciant par avance, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'expression de mes sentiments les meilleurs.


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