(Ce titre est à supprimer dans votre lettre)
Saisir vos nom et prénom
Saisir votre adresse
Saisir votre numéro de téléphone
Saisir le nom de la banque
Saisir l’adresse de la banque
A Saisir le lieu, le Saisir la date
Madame, Monsieur,
Le chèque n° Saisir le numéro du chèque d'un montant de Saisir le montant du chèque en chiffres et en lettres euros établi à mon ordre par Saisir le nom et le prénom de l’émetteur du chèque tiré sur Saisir le nom de la banque de l’émetteur a été rejeté depuis plus de 30 jours pour insuffisance de provision.
Je vous prie donc de bien vouloir m'adresser par retour un certificat de non-paiement afin que je puisse éventuellement faire procéder à une saisie.
Vous remerciant par avance, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'expression de mes sentiments les meilleurs.